A HORA E A VEZ DA MULHER

Os Miomas de Útero saiba como surgem, como se diagnosticam,

os problemas que causam, quando devem ser tratados

Os miomas são formações nodulares que se desenvolvem na parede muscular do útero e comumente são chamados de tumores benignos. Mioma NÃO É CÂNCER e não é perigoso! Todavia, dependendo da sua localização, tamanho e quantidade podem ocasionar problemas, incluindo dor e sangramentos intensos. 

O tamanho dos miomas pode variar desde muito pequenos a grandes formações que simulam uma gravidez de 5 ou 6 meses. Dependendo da sua localização na parede do útero, os miomas agrupam-se em três tipos: 1- os "subserosos" localizam-se na porção mais externa do útero e geralmente crescem para fora. Este tipo de mioma geralmente não afeta o fluxo menstrual, porém, pode tornar-se desconfortável pelo seu tamanho e pressão sobre outros órgãos da pelve. 2- os "intramurais" crescem no interior da parede uterina e se expandem fazendo com que o útero aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso. 3- os "submucosos" localizam-se mais profundamente, bem por abaixo da capa que reveste a cavidade uterina. São os miomas menos comuns, mas provocam intensos e prolongados períodos menstruais.

Como surgem e quem é mais propensa a ter miomas.

Os miomas são também chamados de fibromas ou leiomiomas e isto indica que a sua composição estrutural realiza-se, predominantemente, com células musculares lisas simulando uma bola fibrosa. Leiomiomas podem surgir em diferentes órgãos do corpo humano, mas o lugar onde mais freqüentemente crescem é a parede muscular do útero. Cada mioma se origina a partir de uma única célula muscular do útero que deve carregar em seu código genético uma tendência para crescer e transformar-se num mioma. Acredita-se assim, embora sem ter sido estabelecido apropriadamente, que o desenvolvimento de miomas tem uma base genética. Pode ser por isso que o mioma é mais comum em mulheres de um mesmo grupo racial, como acontece como as de cor negra, além de geralmente acompanhar uma história familiar.
Os miomas crescem por ação do estímulo do hormônio feminino chamado estrogênio. É por esta razão que os miomas desenvolvem-se na idade fértil da mulher, raramente são vistos nas meninas antes da adolescência, quando começam a menstruar, e da mesma forma, geralmente regridem espontaneamente quando a mulher chega à menopausa e decresce o estímulo hormonal.
Qualquer situação que provoque o aumento do nível de hormônios femininos pode estimular o desenvolvimento de miomas tornando o seu crescimento maior e mais rápido. É o caso de mulheres que apresentam síndromes hiperestrogênicas, ou daquelas cuja primeira menstruação aconteceu antes dos 12 anos (porque prolongam o tempo em que a mulher está sob ação do estrogênio), das mulheres obesas, das fumantes, daquelas com vida sedentária ou ainda daquelas que nunca engravidaram.

Importância dos miomas na saúde pública

O mioma uterino é o tumor benigno que mais comumente afeta as mulheres. Estima-se que entre 40 a 80% das mulheres na idade reprodutiva são portadoras de mioma e, destas, pelo menos um terço requer tratamento devido à presença de sintomas.
Entre 1980 e 1993 foram realizadas cerca de oito milhões de histerectomias (retirada cirúrgica do útero) nos Estados Unidos e, na grande maioria das vezes, para tratamento de mioma. Estima-se que anualmente 200.000 mulheres perdem o seu útero, mais de 40.000 realizam miomectomia (cirurgia conservadora) e outras 250.000 estão sob terapia hormonal em decorrência de miomatose uterina. Fora os aspectos epidemiológicos, vale salientar que o custo anual estimado para tratamento de mulheres portadoras de miomatose uterina nos Estados Unidos gira em torno de três bilhões de dólares, sem considerar os gastos relacionados à morbidade nem ao afastamento da mulher da sua atividade profissional.

Sintomas típicos causados pelos miomas.

Provavelmente, menos da metade das mulheres que têm mioma no útero têm algum tipo de sintoma. Por isso, a maioria delas nem sabe que tem mioma ou, se sabe, seguramente descobriram por casualidade, no momento em que realizavam um exame ginecológico de rotina ou por qualquer outro motivo. Algumas vezes os miomas são descobertos antes de provocarem um grande aumento do tamanho da barriga. Outras vezes podem provocar um aumento discreto do ventre que leva as mulheres a pensarem que estão com uma "barriga de cerveja" ou simplesmente que engordaram. Em algumas situações, o aumento do tamanho do abdome pode ser tão evidente que simula uma gestação de vários meses.

Em geral, os sintomas provocados pelos miomas podem ser resumidos a:

• Períodos menstruais intensos e prolongados, além de sangramentos mensais atípicos, às vezes com coágulos, e que com alguma freqüência podem levar à anemia.
• Estima-se que a mulher perde, normalmente, ao redor de 40ml de sangue a cada menstruação, que geralmente dura entre 3 a 5 dias. Como isso varia muito de mulher para mulher, considera-se que um período menstrual intenso ou prolongado é aquele que provoca uma perda maior do que 100ml ou tem uma duração maior que 7 dias. Todavia, resulta impraticável quantificar a perda sangüínea a cada menstruação. Em outras palavras, não dá para medir a quantidade de sangue que uma mulher perde na sua menstruação e assim saber se tem fluxo normal ou intenso. Geralmente as mulheres se queixam da progressão da intensidade. Isto é, a cada menstruação o fluxo vai se tornando mais intenso, obrigando a trocar absorventes com mais freqüência ou até usar fraldas durante os dias de maior intensidade. É geralmente nestes dias que a mulher não quer sair de casa, marcar atividades profissionais ou sociais, devido ao desconforto provocado pela sua menstruação, ou até para evitar situações embaraçosas ou constrangedoras.
• Uma menstruação intensa pode ser também uma menstruação dolorosa. A dor geralmente acontece devido ao acúmulo de maior quantidade de sangue e coágulos dentro da cavidade uterina, o que provoca a sua distensão dolorosa e uma maior contração da musculatura para expulsar o conteúdo.
• A intensidade da menstruação pode levar a mulher à anemia, isto é, a diminuição dos glóbulos vermelhos e da hemoglobina no sangue. Dependendo da magnitude da anemia, pode ser necessário corrigir esta alteração, seja com a prescrição de medicamentos à base de ferro ou até mediante uma transfusão sanguínea.
• Em resumo, alguns sinais que podem indicar um fluxo menstrual intenso podem ser o aumento do consumo em dois absorventes por dia, a troca de absorventes a cada 2 horas, o aumento da duração da menstruação (+ de 3 dias) com relação à anterior, o encurtamento da duração do ciclo (+ de 2 dias), a presença de sangramentos intermenstruais (entre os ciclos), a eliminação de coágulos, o aparecimento de anemia ou a experiência de passar por embaraços ou constrangimentos sociais.

Distensão abdominal com sensação de peso ou pressão na pelve.

À medida que o útero cresce e vai aumentando de tamanho, a mulher vai notando o crescimento do seu ventre. Geralmente, observa esta mudança quando se olha no espelho ou repara que as suas roupas começam a apertar na cintura. O primeiro pensamento é geralmente que está "ficando gorda". Com a continuidade deste processo, a distensão abdominal começa a ser bem mais notória e a mulher passa a simular uma gravidez. O útero aumentado de tamanho começa a pesar no piso do abdome, provocando esta sensação desagradável. 

Dor pélvica, abdominal, nas costas ou nas pernas. Dor durante as relações sexuais.

À medida que o útero cresce e vai aumentando o seu tamanho, começa a ocupar espaço na pelve e no abdome. Neste processo, empurra estruturas anatômicas vizinhas que contêm terminações nervosas que, quando estimuladas, provocam uma sensação 
O útero deformado e com a sua rigidez aumentada pela presença de miomas pode condicionar que a mulher tenha relações sexuais desconfortáveis e/ou dolorosas.
Uma outra situação que pode acontecer é que, durante a evolução natural, o próprio crescimento do mioma faz com que se bloqueiem as artérias que o nutrem e, conseqüentemente, interrompe-se o fluxo de sangue para o mioma. Assim, sem sangue para se nutrir, o mioma degenera espontaneamente e morre. É como se o mioma sofresse um infarto, um "ataque cardíaco". Esta situação, que acontece com alguma freqüência, apresenta-se com uma dor aguda e pode vir acompanhada de febre. Como veremos mais adiante, o conhecimento desta variável da evolução natural da miomatose uterina foi uma das hipóteses empregadas para embasar o tratamento dos miomas mediante a técnica de embolização uterina.

Sensação de pressão na bexiga com

Conforme já foi mencionado, o crescimento do útero dentro da pelve vai comprimindo estruturas anatômicas vizinhas. Quando grandes miomas se desenvolvem na parede anterior e o útero cresce para este lado, comumente começa a pressionar a bexiga, fazendo com que esta diminua a sua capacidade de armazenar a urina. Com isto, a mulher sente uma necessidade freqüente de urinar e é obrigada a esvaziar a bexiga de forma mais rápida.

Constipação

Embora sem ser muito freqüente, algumas mulheres relatam a dificuldade para evacuar, o que pode acontecer por compressão do útero miomatoso sobre o reto, que limita a passagem de fezes ou provoca uma sensação de plenitude intestinal.

Como se diagnosticam os miomas.

Os miomas são inicialmente diagnosticados durante um exame ginecológico. O médico ginecologista realiza um exame pélvico para sentir se o útero está com tamanho aumentado e de forma irregular. Embora muitos médicos tenham experiência suficiente para perceberem as alterações do útero miomatoso através do exame físico inicial, deve-se ter cautela ao afirmar um diagnóstico baseado simplesmente no exame físico. Existem muitas outras situações que podem levar ao aumento do tamanho uterino ou das outras estruturas da pelve que podem simular uma miomatose.
Por isso, o diagnóstico de mioma deve, necessariamente, ser confirmado com exames complementares.
A presença do mioma é facilmente confirmada com um exame de ultra-som de abdome e pelve. O ultra-som é um exame de diagnóstico por imagem que utiliza como princípio as ondas de ultra-sonido. Esta tecnologia é similar à utilizada pelos barcos e submarinos para localizarem estruturas abaixo da água. As ondas de sonido são convertidas em imagem e documentadas em um filme radiográfico ou impressas em papel fotográfico. O exame de ultra-som é realizado com um transdutor que é posicionado sobre a barriga (ultra-som abdominal) ou mais comumente dentro da vagina (ultra-som trans vaginal). O ultra-som permite verificar a posição do útero, quantificar o seu tamanho e verificar com facilidade a localização, distribuição e tamanho de nódulos de mioma.

Um outro exame solicitado com bastante freqüência para o diagnóstico de miomas é a ressonância magnética. Da mesma forma que o ultra-som, este exame não utiliza radiação, porém, o seu princípio tecnológico é de ondas magnéticas refletidas pelos tecidos, que, captadas por um computador, são transformadas em imagens muito fiéis do corpo humano. A sensibilidade deste estudo permite observar numerosos detalhes anatômicos que tornam o diagnóstico dos miomas muito mais preciso.

Ultra-som e ressonância magnética são estudos não invasivos e absolutamente indolores realizados de forma ambulatorial por profissionais capacitados e titulados para este fim em clínicas especializadas em diagnóstico por imagens.

Outros estudos que podem ser necessários na investigação

O diagnóstico de mioma se confirma suficientemente com o exame físico ginecológico e os estudos de imagem. Todavia, em muitas mulheres cuja queixa ou sintoma principal é o sangramento menstrual intenso ou sangramentos atípicos, pode ser importante e adequado ampliar a pesquisa propedêutica. Deve-se compreender que, além dos miomas, o sangramento ginecológico pode ser provocado por diferentes causas, como problemas gestacionais, câncer ginecológico, outras lesões benignas diferentes do mioma, infecções, doenças sistêmicas, como os problemas da coagulação ou o hipotiroidismo, a utilização de DIU, de compostos hormonais ou tranqüilizantes ou até por problemas disfuncionais como os ciclos anovulatórios.
Muitas destas causas podem ser descartadas na obtenção inicial do histórico clínico, mas em determinadas circunstâncias pode ser prudente investigar o endométrio, que é a capa interna do útero e responsável pelos sangramentos, normal (menstruação) ou patológicos.
O endométrio investiga-se basicamente de duas formas: com uma curetagem ou com um estudo chamado histeroscopia.
Na curetagem, um instrumento cirúrgico apropriado é introduzido no útero e a capa interna é raspada para obter o material que é enviado para um estudo anatomopatológico. Para permitir a introdução deste instrumento, o colo uterino é dilatado e, portanto, este procedimento é realizado sob efeito anestésico. 
Muito menos agressivo, a histeroscopia é a introdução de uma fina fibra óptica que é conectada a um monitor de vídeo que permite visualizar e gravar numa fita o aspecto de todo o endométrio. Quando se observa uma área suspeita, pode ser realizada uma biópsia deste local, que significa a retirada de um pequeno fragmento de tecido para estudo anatomopatológico. Histeroscopia é geralmente um estudo realizado de forma ambulatorial por profissionais capacitados em clínicas ginecológicas apropriadas.

Os miomas devem ser sempre tratados?

NÃO!!!
É importante lembrar que mioma é uma lesão BENIGNA do útero e NINGUÉM MORRE POR CAUSA DE MIOMA.
O conceito universal é que o mioma deve ser tratado somente quando causa problemas, isto é, quando provoca sintomas.
Acontece que os sintomas provocados pelos miomas são muitas vezes bastante subjetivos e a sua percepção depende de conceitos sociais e culturais que cada mulher carrega consigo e a faz perceber, ou não, uma situação desconfortável.
Por exemplo, algumas mulheres que sangram seguramente mais de 100ml a cada ciclo menstrual e inclusive algumas que usam fraldas acham que têm uma menstruação normal porque "sempre foi assim". Diferentemente, outras mulheres que somente usam um único absorvente ao dia queixam-se de uma menstruação muito intensa. Mulheres com úteros discretamente aumentados queixam-se de uma desagradável distensão abdominal e outras com útero muito além do tamanho normal não expressam queixa alguma. Da mesma forma, a limiar para a dor varia muito de um indivíduo para outro. Mulheres acostumadas com cólicas menstruais ou que passaram por vários partos acabam lidando melhor com este sintoma.
Por tudo isso, costuma-se dizer que quem indica a necessidade de tratamento do mioma não são os médicos e sim as próprias mulheres que percebem uma situação desconfortável e desejam muda-la.
Assim, quando a mulher que tem mioma no útero conclui que está levando uma vida desconfortável por causa dele, passa então a avaliar as várias opções de tratamento que existem para mudar esta situação.
Todavia, é importante que nesta circunstancia as mulheres façam algumas considerações importantes. Mulheres com mioma que procuram por tratamento devem se perguntar: "Por que eu quero ou preciso de tratamento?" "Qual a minha expectativa em relação ao tratamento?" "Com qual tratamento irei me sair melhor?"
Isto pode parecer bastante simples, mas muitos ficariam surpresos com a quantidade de mulheres que procuram tratamento sem conseguir responder adequadamente a estas perguntas; muitas mulheres, mesmo sem nunca terem manifestado qualquer sintoma ou queixa, passam a considerar a opção de tratamento simplesmente porque este foi recomendado a elas; mas elas não têm uma visão clara de como o tratamento mudará as suas vidas. Isto é particularmente sério quando a opção de tratamento pode ser tão agressiva quanto uma cirurgia que as leve a perderem o seu útero.

Opções terapêuticas para os miomas.

Existem basicamente três tipos de tratamento para os miomas de útero: tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico ou tratamento por embolização uterina.

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa é geralmente o primeiro passo no tratamento dos miomas. Há uma variada gama de medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento dos miomas. Eles podem ser usados para controlar o sangramento ou inibir o crescimento dos miomas ou até para tentar reduzir o seu tamanho. Medicamentos que auxiliam a coagulação, antiinflamatórios não hormonais ou compostos hormonais podem ser usados nesta fase e, na maioria das vezes, são suficientes para controlar os sintomas sem precisar de uma terapia adicional. Alguns compostos hormonais apresentam certos efeitos colaterais e outros riscos quando utilizados cronicamente e, por isto, geralmente, são indicados de forma temporária. É importante mencionar que os miomas normalmente voltam a crescer quando a terapia medicamentosa é interrompida.
Um grupo bastante utilizado de medicamentos é os chamados "Análogos Gonadotróficos" (GnRH). Estes remédios provocam uma falsa menopausa bloqueando o estímulo cerebral para liberação de estrogênio pelo ovário. Desta forma, produzem uma diminuição do fluxo sangüíneo para o útero e os miomas, provocando a sua redução de tamanho. São especialmente úteis para tratar o sangramento provocado pelos miomas. O problema destes medicamentos é que o seu efeito é reversível. Isto é, quando a sua utilização é suspensa os miomas voltam a crescer e os sintomas voltam a incomodar. Outro problema é que, enquanto são utilizados, as pacientes podem experimentar sintomas típicos de menopausa como ondas de calor, insônia, secura vaginal, diminuição da libido, perda temporária de memória, além de sujeitá-las a um risco maior de desenvolver osteoporose e infarto de miocárdio. 
Os compostos hormonais à base de progesterona, como são as modernas pílulas anticoncepcionais, vêm também conquistando certa preferência para o tratamento da miomatose sintomática. A sua utilização prolongada tem mostrado eficácia para controlar sangramentos e até para diminuir o tamanho dos miomas. Porém, os seus efeitos adversos como o aumento de peso, a depressão anímica ou a secura vaginal fazem com que o tratamento crônico com compostos de progesterona em geral não seja bem tolerado pelas mulheres que o utilizam.

Tratamento cirúrgico

Do ponto de vista genérico, pode-se dizer que existem dois tipos de tratamento cirúrgico: o tratamento radical (histerectomia), que consiste na extirpação cirúrgica de todo o útero, e o tratamento conservador (miomectomia), que consiste na extirpação cirúrgica somente dos miomas.
Como mencionado anteriormente, a histerectomia é a cirurgia universalmente mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico. Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente segura.

   

Talvez seja por este motivo que continua nos surpreendendo a liberalidade com que se indica uma histerectomia, algumas vezes em pacientes absolutamente assintomáticas ou com sintomas discretos. Com certa freqüência, mulheres que já completaram os seus desejos gestacionais e que realizam um exame ginecológico ou uma ultra-sonografia de rotina e descobrem que são portadoras de mioma são histerectomizadas sem necessidade. Que dizer daquelas que apresentam sintomas evidentes e requerem formalmente de tratamento!
Argumentos do tipo "para que deixar o útero que pode desenvolver um câncer" ou "melhor tirar agora antes que cresça e torne o tratamento mais difícil" ou "a histerectomia melhora a satisfação sexual" têm fundamentado a indicação desta cirurgia mutiladora.
Desconsideram-se assim os aspectos desconfortáveis relacionados a uma cirurgia formal, como a prolongação da estadia hospitalar e da retomada das atividades normais. Além disto, não se enfoca com seriedade a existência de numerosos problemas emocionais relacionados com a perda do útero, pela sua identidade de gênero, como preconizam os defensores dos direitos reprodutivos e da sexualidade, e que merecem toda a nossa atenção.
Ao longo dos últimos dois anos, temos recebido no consultório dezenas de mulheres que vieram procurar informações sobre o tratamento de mioma pela técnica de embolização e que invariavelmente tinham consultado previamente um ou vários ginecologistas havendo sido indicada a histerectomia como forma de tratamento. O surpreendente é que a metade destas, não manifestava qualquer sintoma ou queixa relacionada com a sua miomatose.
Quando necessária, a histerectomia pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou abdominal, como é mais convencional. Este procedimento cirúrgico requer anestesia geral, demanda três ou quatro dias de hospitalização e quatro a seis semanas de recuperação. 
Embora sendo realizada tecnicamente de forma perfeita, a histerectomia pode provocar algumas complicações a médio e longo prazo. Algumas mulheres experimentam alteração na sua sensação sexual e principalmente na qualidade do orgasmo após a cirurgia. Tem sido aventado que durante o orgasmo há contrações dos músculos da parede uterina, o que não mais acontece após a remoção cirúrgica do útero. Tem sido também mencionado que algumas mulheres submetidas a histerectomia apresentam um encurtamento da vagina e diminuição da libido. Estes tipos de complicações que estão associadas às cirurgias pélvicas têm sido responsáveis pela procura de procedimentos menos radicais por parte das mulheres que requerem tratamento para os miomas.
Por estas razões, acreditamos que a cirurgia de histerectomia, em qualquer circunstância, é a última opção para o tratamento dos miomas sintomáticos.

A miomectomia é um procedimento cirúrgico que remove somente o mioma, não todo o útero, preservando assim a capacidade da mulher para engravidar.
Há várias técnicas para realizar a miomectomia, que incluem: a via histeroscópica, a via laparoscópica ou a via abdominal.
A miomectomia por via histeroscópica é utilizada somente para extrair os miomas que se encontram por debaixo da camada interna do útero e se exteriorizam para a cavidade uterina. Não se requer qualquer incisão cirúrgica. O médico introduz um tubo flexível, chamado histeroscópio, através da vagina e colo uterino e, com instrumentos, apropriados extrai o mioma. Este procedimento é realizado geralmente de forma ambulatorial e com anestesia.
A miomectomia laparoscópica é utilizada para extrair miomas que se encontram na porção externa do útero. Pequenas incisões são realizadas na parede abdominal, por onde são introduzidos uma microcâmera de vídeo e instrumentos apropriados para realizar a extração do mioma. Este procedimento é realizado com anestesia geral.
A miomectomia abdominal é um procedimento cirúrgico formal que consiste na realização de uma incisão na parede abdominal para aceder ao útero e uma outra incisão no útero para extrair o mioma. Esta cirurgia requer anestesia geral e demanda três ou quatro dias de hospitalização e quatro a seis semanas de recuperação. Após a extração do mioma, o útero é suturado.
Por ser o útero um órgão muito bem irrigado, a miomectomia pode ocasionar sangramentos intensos que podem carecer de transfusões sangüíneas intra-operatórias. Com alguma freqüência, cirurgias programadas para serem uma miomectomia acabam convertendo-se em histerectomia devido aos problemas técnicos durante o ato cirúrgico.
A miomectomia acompanha-se freqüentemente de bons índices de sucesso para controlar os sintomas, porém, quanto maior número de miomas tiver o útero, menor sucesso terá a cirurgia. Adicionalmente, os miomas podem voltar a crescer alguns meses ou anos após a miomectomia.
Embora a miomectomia tenha sido idealizada para ser aplicada em pacientes que desejam preservar a fertilidade, isto não ocorre em grande parte das pacientes. Aliás, somente uma de cada três pacientes submetidas à miomectomia consegue engravidar após a cirurgia. Na tentativa de preservar a fertilidade, a miomectomia pode provocar bridas e aderências entre os órgãos do abdome inferior e a pelve que ocasionam infertilidade.